Specyfika zaburzeń nastroju u dzieci i młodzieży

Rozpoznanie depresji we wczesnym etapie życia może być bardzo utrudnione. Jednym z powodów jest to, że dziecko nie zawsze ma dostęp do słów opisujących jego przeżycia. Jeśli w ogóle ma trudność z mówieniem o emocjach, to tym bardziej wtedy, gdy doświadcza czegoś bolesnego. Myśli i przeżycia mogą się mieszać, być skrajne, tworzyć przerażający chaos, wydawać się niepoprawne, wstydliwe, „niegrzeczne”. To wszystko sprawia, że trudno znaleźć dla nich odpowiednie słowa. Rzadko więc jego przeżycia zostaną opowiedziane wprost. Dużo częściej dziecko będzie je „opowiadało” swoim zachowaniem lub reakcjami z ciała. Stąd legendarny już przykład, że dziecko odczuwające lęk przed szkołą zgłasza rodzicom ból brzucha. Nie wynika to z jego wyrachowania. Po pierwsze prawdopodobnie odczuwa bardzo realny skurcz w brzuchu, ale nie potrafi znaleźć jego powiązania z przeżywanymi emocjami. Dodatkowo jest też często przyzwyczajone, że dorośli z troską reagują na komunikat „boli mnie brzuch”, natomiast ignorują słowa „boję się iść do szkoły”. To wszystko w ekstremalnej formie może powodować, że dziecko gestem samobójczym albo samookaleczaniem przekaże informacje „odczuwam straszliwy smutek”.

Drugą trudnością jest przeświadczenie, że okres młodzieńczy uzasadnia wszystko, co nazywamy „burzą i naporem”. Istnieje przekonanie, że trudności emocjonalne są czymś naturalnym, co mija samoistnie i jest doświadczeniem wszystkich pokoleń. Dużym dylematem jest wyznaczenie granicy między tym, co nazwiemy młodzieńczym werteryzmem, a tym, co już jest depresją kliniczną. I kto potrafi odpowiedzieć na pytanie, ile dać czasu smutkowi i płaczliwości, by minął samoistnie? Co jest sytuacją naturalną, a co nadwyręża siły dziecka? I czy naturalne trudności okresu dorastania należy przezwyciężać samodzielnie, czy też można korzystać z pomocy psychologicznej? Wydaje się, że ulga w cierpieniu jest zawsze nadrzędnym kryterium i gdy jest to możliwe, należy z niej skorzystać. Dodatkowo musimy stawiać sobie pytania o to, jakie skutki dla dorosłego funkcjonowania będą miały trudności psychiczne, doświadczane w okresie adolescencji. Wszystkie te kwestie skłaniają do wniosku, że jak w przypadku każdej choroby, tak też w zaburzeniach nastroju ważne jest wczesne wykrycie i profesjonalne leczenie.

Dużą trudność w diagnozowaniu depresji u dzieci tworzy łatwość w ocenianiu dziecięcych emocji. Dość szybko przypisujemy im etykiety „lenistwa”, „bycia niegrzecznym” lub „opuszczania się w nauce”. Dorośli mają kłopot z traktowaniem niepoprawnych zachowań, jako objawów trudności emocjonalnych dziecka. Zwłaszcza, że dziecięca i nastoletnia depresja często ukryta jest pod maską zachowań agresywnych i potocznie uznawanych za „niegrzeczne”. Gdy osoba dorosła zaniedba swoje obowiązki, zachowa się nietypowo, jest apatyczna – otoczenie ma zwykle odruch postawienia pytania „co się stało?”. W przypadku młodzieży rzadko pytamy, dużo częściej oceniamy zachowanie i wydajemy polecenia. To zupełnie blokuje możliwość dotarcia do prawdy o stanie zdrowia i przeżywanych trudnościach. Warto pamiętać, że chorujące dziecko raczej nie znajdzie w sobie siły na to, by podejść do swoich bliskich i zakomunikować „Wiem, co się ze mną dzieje. Rozpoznaję, że to depresja. Potrzebuję pomocy”. A jeśli to zrobi, to wtedy, gdy jego cierpienie będzie już bardzo dojmujące, a choroba zaawansowana. Nie oczekujemy, by dzieci same diagnozowały, że chorują na zapalenie ucha albo anginę. Wsłuchujemy się w ich płacz i uważnie obserwujemy ich ciała. Dokładnie takiej postawy potrzeba w reagowaniu na cierpienie psychiczne. Krzyk nastolatka nie jest czymś znacząco różnym od krzyku niemowlęcia. Tylko dorośli nauczyli się reagować troską na jedno, a irytacją na drugie. Oczywiście tłumacząc to świadomością nastolatka i jego zdolnością do samokontroli. I nie chodzi o podważanie faktu, że nastolatek potrafi lepiej nazywać i regulować swoje emocje od niemowlęcia. Ale wciąż nie osiąga w tej sprawie pełnej dojrzałości, jest w procesie rozpoznawania siebie i swojego życia psychicznego. Ucząc się tego może jednak dochodzić do załamań, kryzysów, a także regresji, czyli chwilowych powrotów do sposobów funkcjonowania ze wcześniejszych etapów życia.

Podsumowując, rozpoznawanie dziecięcych zaburzeń nastroju jest trudniejsze z powodów wyżej omówionych. Depresja może odbiegać od typowych kryteriów diagnostycznych, być zamaskowana agresją, izolacją, obojętnością albo dolegliwościami z ciała. To, co pozwala na jej wczesne wykrycie to postawa otwartości i zaciekawienia dzieckiem, zamiast wydawania szybkich ocen.

Przyczyny depresji. Jak ją rozumieć?

Zadając pytanie o przyczyny depresji trzeba podkreślić, że jest to pytanie o PRZYCZYNĘ, a nie o WINĘ. Do osób chorujących, a także do ich rodzin często kierowane są oskarżenia o to, że sami swoimi działaniami przywołali tą chorobę, a także uporczywie w niej trwają. Takie oskarżenia są niedopuszczalne. Jest to szczególnie ważne, gdy nauczyciel podejmuje interwencję i rozmawia o chorobie dziecka z rodzicem. Nadal panuje dość popularny, a zarazem niebezpieczny pogląd, że to rodzice są odpowiedzialni za trudności psychiczne dziecka. Jeśli celem jest pomoc chorującemu trzeba odłożyć na bok oskarżenia i sprzymierzyć się z opiekunami dziecka. Nawet jeśli oceniamy ich jako niewystarczających, pamiętajmy, że jeśli mają pełnię władz rodzicielskich, mają też największy wpływ na życie i zdrowie dziecka. Obarczenie ich winą za jego chorobę jedynie osłabi ich możliwości dobrego działania. Na poszukiwanie przyczyn często przyjdzie pora w trakcie psychoterapii rodzinnej lub indywidualnej.

Dla lepszego rozumienia zaburzeń depresyjnych przytoczę kilka koncepcji, które wyjaśniają ich powstawanie. Żadna z tych koncepcji nie jest wyczerpująca. Natomiast korzystanie z nich umożliwia dostęp do świata przeżyć osoby chorującej i zwiększa empatię.

Depresja jako reakcja na stratę

Jedną z ważniejszych myśli na temat depresji jest ta mówiąca, że jest ona przedłużonym i pogłębionym smutkiem w reakcji na utratę. Przywołuje się w niej analogię do żałoby. Depresja byłaby więc zbyt długą, nieprzemijającą żałobą. Co ważne, nie chodzi tu jedynie o utratę bliskiej osoby. Żałobą można zareagować na utratę rodziny w dotychczasowym kształcie, np. wtedy gdy rodzice dziecka rozwodzą się, a jego dom rodzinny zostaje sprzedany i podzielony na dwa oddzielne mieszkania. Mimo, że oboje z rodziców żyją, rodzina ta przestaje istnieć. Dojmującą utratą może być zmiana szkoły i brak kontaktu ze środowiskiem znajomych i nauczycieli. Żałobą reagujemy na stratę poczucia bezpieczeństwa, np. gdy jeden z rodziców traci pracę, zmienia się sytuacja ekonomiczna rodziny, a w domu nieustannie poruszany jest temat długów i braku. Można zaryzykować stwierdzenie, że na dnie każdej depresji jest poczucie jakiejś subiektywnej straty. Nawet jeśli z pozycji dorosłego wydaje się ona banalna, bo dotyczy śmierci ukochanego zwierzęcia albo kontuzji i niemożliwości trenowania ulubionej dyscypliny sportowej. To odczucie utraty domaga się szacunku i uznania, niezależnie od naszych subiektywnych ocen.

Depresja enodgenna i egzogenna

Ta koncepcja porządkuje przyczyny powstawania depresji na zewnętrzne – czyli wywołane wydarzeniami życiowymi oraz wewnętrzne – czyli biologiczne, związane z funkcjonowaniem biochemicznym mózgu. To rozróżnienie jest istotne szczególnie w kontekście doboru form leczenia. W przypadku depresji endogennej konieczne będzie zastosowanie leków. Sprawa oczywiście nie jest tak jednoznacznie prosta, często zaburzenia biologiczne łączą się/są wzmacniane przez okoliczności zewnętrzne. To, co ważne – jeśli posiadamy informacje, że uczeń przyjmuje leki z powodu zaburzeń nastroju i rozmawiamy z nim o tym pamiętajmy o kilku faktach:

• Farmakoterapia wymaga czasu. Efekty zażywania leków będą widoczne często dopiero po 4-6 tygodniach regularnego stosowania. Często należy też uwzględnić czas na dobranie odpowiedniej dawki – lekarze początkowo przypisują zwykle najmniejszą możliwą ilość substancji, a jeśli organizm nie reaguje stopniowo ją zwiększają. Dopasowanie tych dawek również zajmuje czas. Jednym słowem należy uzbroić się w cierpliwość i pomagać chorującemu wytrwać w przyjmowaniu leku, co w przypadku niecierpliwych nastolatków może być prawdziwym wyzwaniem.
• Leków pod żadnym pozorem nie wolno łączyć z alkoholem, ani narkotykami. Nie jest też wyjściem odstawianie ich od czasu do czasu „na jeden wieczór” z powodu planowanej imprezy. Substancje te zwykle są długo uwalniane i pominięcie dawki nie daje bezpieczeństwa, bo lek nadal może być obecny w organizmie.
• Czasem najpierw jest gorzej, by później było lepiej. Przystosowanie organizmu do przyjmowania leków może wiązać się ze skutkami ubocznymi. Najczęściej takimi, jak nudności, senność lub trudności ze snem. O każdych bezwzględnie należy powiadomić swojego psychiatrę. Ale ich wystąpienie nie powinno być powodem do samodzielnego odstawienia leków. Najczęściej lekarze uprzedzają swoich pacjentów, że nieprzyjemne skutki uboczne mogą trwać przez pierwsze tygodnie, ale później ustąpią. Tutaj także potrzebna jest wytrwałość i cierpliwość. Również nauczyciela, który nie może wymagać od leczącego się ucznia natychmiastowej poprawy. Rozsądnie jest przygotować się raczej na kilkutygodniowe pogorszenie. Pamiętajmy, że organizm chorującego wykonuje właśnie potężną pracę. Może nie być wtedy w szczytowej formie na sprawdzianie.
• Przyjmowanie leku musi odbywać się pod stałą kontrolą lekarza psychiatry. Samodzielne zmniejszanie, zwiększanie dawki lub odstawianie leku może być bardzo niebezpieczne. I nikt poza lekarzem nie może doradzać w tej sprawie. Jeśli dziecko zgłasza swoje wątpliwości lub skutki uboczne – należy wspierać jego zaufanie do lekarza prowadzącego i zachęcać, by jak najszybciej się z nim skontaktował. Aktualnie wielu psychiatrów umawia się z pacjentami na krótkie konsultacje telefoniczne na wypadek konieczności zmian w dawkowaniu leków.
• Leki nie są wszechmocne. Nie przejmują kontroli nad naszym życiem. Nie zdejmą z nas odpowiedzialności za własne życie i nie zastąpią pracy nad sobą i psychoterapii. Nie sprawią też, że staniemy się kimś innym lub stracimy cechy swojej osobowości.

Depresja w rodzinie

To rozumienie zajmuje się kwestią „wspólnego chorowania” w rodzinie, czyli tym, że depresja jednego z członków wpływa na wszystkich pozostałych i wywołuje w nich określone reakcje. I znów podobnie nie jest to sposób na obwinienie rodziny za chorobę dziecka. Istotą jest zrozumienie, że rodzice chorującego, są w pewnym sensie również chorzy – na zmęczenie, bezsilność, strach o życie dziecka, poczucie winy etc. W rozmowie z rodzicem warto delikatnie zapytać, czy on sam nie potrzebuje wsparcia psychologicznego, bo walka o zdrowie dziecka może być naprawdę wyczerpująca.

Odwrócona złość

Przedłużający się smutek bywa rozumiany jako odwrócona złość, czyli taka, którą zamiast skierować do innych ludzi, uderzamy nią w samych siebie. Dzieje się tak, gdy dziecko nie potrafi lub nie może uświadomić sobie i wyrazić złości np. na wyjeżdżającego za granicę rodzica. Myśl o tym, że można równocześnie kochać, tęsknić i złościć się na opiekuna jest zbyt zagrażająca. Dziecko wtedy wpada w apatię, smutek kierując wszystkie te emocje do swojego wnętrza – choćby dlatego, że wyjeżdżający rodzic nie jest gotowy przyjąć żalu i pretensji z powodu poczucia opuszczenia.

Nauczyciele są grupą zawodową, która ma najczęstszy i bezpośredni kontakt z uczniami. Lepsze rozumienie przez nich zjawiska depresji, umiejętność zaobserwowania niepokojących objawów umożliwia im reagowanie wtedy, kiedy jeszcze można skutecznie udzielić uczniowi pomocy. Nauczyciel, zaniepokojony zachowaniami ucznia powinien porozmawiać z rodzicami w celu poszukania najlepszej drogi pomocy dziecku, nie skupiając się jednak przede wszystkim na jego ocenach, obecności i niespełnionych obowiązkach, na które przecież dziecko obiektywnie może nie mieć siły. Podobnie jakby nie miało siły, gdyby chorowało na nowotwór. Zaniepokojony wychowawca powinien szczerze porozmawiać z rodzicem na temat niepokojących objawów, które mogą wskazywać na zaburzenia nastroju i zaproponować skorzystanie z pomocy specjalisty.

Katarzyna Panek, psycholog, terapeuta rodzinny